Format Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

(KATEGORI NON-PNS/TNI/POLRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama                           :  ……………………………………………………………………….

Umur                           :  ……………………………………………………………………….

Pekerjaan                     :  ……………………………………………………………………….

Alamat                        :  ……………………………………………………………………….

                                    :  ……………………………………………………………………….

adalah orang tua dari :

Nama   Mahasiswa      :  ……………………………………………………………………….

Jenis Kelamin              :  ……………………………………………………………………….

Tempat Tgl. Lahir       :  ……………………………………………………………………….

Program Studi             :  ……………………………………………………………………….

Jurusan                        :  ……………………………………………………………………….

 Fakultas                      :  ……………………………………………………………………….

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata sebesar  Rp……………………………………………….. / bulan dengan bukti-bukti sebagaimana telah kami unggah di laman um.ac.id.

Demikian, pernyataan  ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk pembatalan anak kami sebagai mahasiswa Universitas Negeri Malang (UM).

........................................................

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………..

Mengetahui                                                               Mengetahui

Ketua RT                                                                   Ketua RW

(................................)                                           (..................................)